ينابيع الخير
نموذج التسجيل للمستفيدين
يرجى تعبئة البيانات بدقة ليتسنى لنا خدمتكم بأفضل صورة.
خدمة إنسانية • سرية تامة
نموذج طلب الاستفادة
البيانات الشخصية
الاسم رباعي
رقم الهوية
تاريخ الميلاد
جوال
جوال بديل
بيانات السكن
المحافظة
المدينة
العنوان
الحالة الاجتماعية
الحالة
اختر
عزابي
متزوج
أرمل
مطلق
بيانات الزوجة
اسم الزوجة (رباعي)
رقم هوية الزوجة
عدد الأبناء
-
إضافة ابن
بيانات البنك
رقم حساب البنك (اختياري)
رقم جوال حساب البنك او المحفظة (إجباري)
المعيل
هل يوجد معيل للعائلة؟
اختر
نعم
لا
بيانات المعيل
اسم المعيل
رقم هوية المعيل
رقم الجوال
صلة القرابة من المستفيد
اختر صلة القرابة
الأب
الأم
الأخ
الأخت
الابن
الابنة
العم
العمة
الخال
الخالة
الجد
الجدة
أخرى
بيانات إضافية
نوع المرض
اختر نوع المرض
سكر
ضغط
فشل كلوي
سرطان
نوع المستفيد
اختر نوع المستفيد
جريح
يتيم
فقيد
مرض مزمن
معافى
شهيـد
تاريخ المستفيد
نوع المساعدة المطلوبة
اختر نوع المساعدة
مساعدات مالية
مساعدة غذائية
مساعدة صحية
طرد خضار
نوع الإصابة
اختر نوع الإصابة
بتر قدم
بتر يد
اصابة في البطن
غيرها
عدد أفراد الأسرة
عمل رب الأسرة
اختر
عامل
موظف
لا يعمل
الملاحظات
إرسال الطلب